한국 건강보험 // 보건·복지

국민건강보험공단 건강보험연구원은 국내 중고령자의 건강노화 수준을 종합적으로 측정하기 위한 '건강노화지수'를 개발했다 ^[8]. 건강보험심사평가원과 금융감독원은 16일 서울 금융감독원에서 업무협약을 체결하여 보험사기와 요양기관의 부당청구에 공동 대응하는 협력체계를 구축했다 ^[4]. 양 기관은 공·민영보험의 재정 누수를 방지하기 위해 보험사기와 부당청구가 의심되는 요양기관 관련 정보를 공유하며, 보험사기 혐의 분석을 위한 청구 데이터 분석 및 검토에 협력한다 ^[4]. 이 협약은 실손보험과 자동차보험의 누수를 막기 위한 정보 공유 체계 구축을 포함한다 ^[6]. 이찬진 금감원장은 자동차보험 부당 청구 병원에 대해 일벌백계하고 신속하게 수사를 의뢰하겠다고 밝혔다 ^[3][7].

한편, 국가나 지자체가 개설한 의료기관이 폐업 또는 휴업할 때 보건복지부와 사전 협의하도록 제한하는 내용과 약국 개설 단계에서 불법 개설 여부를 확인할 수 있도록 하는 법안이 국회 보건복지위원회 법안심사제1소위원회를 통과했다 ^[2]. 국회 보건복지위원회는 지난 16일 법안심사제1소위원회를 통해 의료법 및 약사법 개정안 등을 의결했다 ^[2].

국민건강보험공단은 이달 29일까지 신규 직원 374명을 모집한다 ^[4]. 공단은 건강검진 결과 대사증후군 위험요인이 있는 국민을 대상으로 모바일 앱 '대사증후군 건강관리 서비스' 신규 가입 이벤트를 진행한다 ^[5]. 대사증후군은 복부비만, 높은 혈압, 높은 혈당, 높은 중성지방, 낮은 고밀도 콜레스테롤 등 여러 건강위험 요인이 복합적으로 나타나는 상태다 ^[5]. 한편 건강보험 불법·부당청구 신고자 18명에게 포상금 4억 6,900만 원 지급이 결정됐다 ^[3]. 비의료인 A가 의사 B와 공모해 출장검진센터를 운영하며 수익을 나눈 사례와 B병원이 실제 근무하지 않는 간호사를 간호전담인으로 등록한 사례 등이 포함됐다 ^[3]. 노동·시민단체는 디지털헬스케어법이 건강정보를 기업에 넘기는 법이라며 폐기를 촉구했다 ^[6].

국민건강보험공단은 희귀·중증난치질환 환자의 산정특례 재등록 시 요구되던 진단 검사를 간소화한다 ^[10]. 건강보험심사평가원은 사후 삭감 중심의 심사 체계를 의료기관이 결과를 예측할 수 있는 체계로 전환한다 ^[6]. 동일한 진료와 청구에 대해 일관된 심사 결과가 나오도록 투명성과 예측 가능성을 높이며, 청구가 양호한 기관의 심사 부담은 줄이고 정밀 심사 필요 분야에 전문 인력을 집중한다 ^[6]. 한편, 피부 병변을 제거한 외과 전문의가 건강보험심사평가원으로부터 진료비 일부를 환불하라는 처분을 받았으나, 법원은 절개와 봉합을 단순처치가 아닌 수술로 보아 처분 취소 판결을 내렸다 ^[1]. 해당 전문의는 지난해 1~2월 환자 3명에게 피부양성종양적출술을 비급여로 시행했다 ^[1].

보험 분야에서는 올해 상반기 자동차보험 보험손익이 6년 만에 적자로 전환되었으며, 총손익은 지난해 같은 기간보다 37.7%에서 40% 가까이 감소했다 ^[2][3]. 상반기 자동차보험 적자 규모는 1848억 원이며, 손해율은 전년 대비 1.6%p 상승했다 ^[2]. 금융감독원은 제왕절개 미고지로 인한 태아보험 해지 시 과도한 불이익이 주어져서는 안 된다고 밝혔다 ^[8].

국민연금은 올해 정기주주총회에서 적용한 안건 찬반 결정 기준을 의결권 행사 지침에 명문화하며, 위탁운용사의 책임활동을 평가해 자금을 배정하거나 회수한다 ^[7].

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 직원들이 업무와 무관하게 가족, 지인, 전 여자친구, 동료 등의 개인정보를 무단 조회하거나 외부로 반출한 사례가 잇따랐다 ^[1][2][4]. 국회 보건복지위원회 허종식 의원이 제출받은 징계사유설명서에 따르면, 일부 직원들은 공적 업무를 위해 부여된 정보 접근권한을 사적으로 이용했다 ^[1][2]. 국민건강보험공단의 경우 2021년부터 올해 상반기까지 개인정보 보호 의무 위반으로 징계받은 직원은 33명이며, 대부업자에게 돈을 받고 정보를 넘기거나 불륜 상대의 정보를 조회한 사례가 포함됐다 ^[4].

보건복지부는 고액 진료비 선결제나 '페이백' 등 비정상·가짜진료 단속을 상시화하기 위해 행정조사를 정례화하고 상설 전담 조직 신설을 추진한다 ^[3]. 또한 국민건강보험공단 특별사법경찰이 도입될 경우 복지부가 이를 총괄·지휘하는 체계 구축을 구상하고 있다 ^[3].

강청희 국민건강보험공단 신임 이사장은 수입 기반 확충과 지출 효율화를 병행하여 과잉 의료비를 줄이겠다는 방향을 제시했다 ^[8]. 정부는 건강보험정책심의위원회에서 2027년도 건강보험료율을 올해와 동일한 7.19%로 동결했다 ^[8]. 한편 보건복지부는 탈모 치료제 건강보험 적용 논의를 연기했고, 근로소득 외 소득이 일정 기준 이상인 직장인의 보험료 인상 논의를 중단했으며, 기초연금 제도 개편을 보류했다 ^[5].

정부가 암 보장성 강화, 고가 항암제 급여화, 비급여 관리 등을 포함한 ‘건강보험 보장 2단계 혁신방안’을 마련한다 ^[1]. 보장성 강화 방식은 전체 비급여의 급여화보다 치료 효과가 분명하나 비용 문제로 건강보험 진입이 어려웠던 신의료기술과 신약을 우선 지원하는 방향으로 전환한다 ^[1]. 선택적 RET 유전자 변이 표적치료제인 '레테브모'는 약가협상을 마쳤으며, 절차가 진행되면 10월부터 급여가 적용될 전망이다 ^[2]. 국민건강보험공단은 임기 내 건강보험 특사경을 도입해 부당수급 관리를 강화하고 재정 누수를 차단하며, 과보상 수가 조정과 부당청구 근절 등 지출 구조 개선을 병행할 방침이다 ^[5]. 정부가 재정 효율화를 위해 영상 검사 수가 체계 개편에 나선 가운데, 대한영상의학회는 적절한 의료행위에 대한 보상이 줄어드는 것에 우려를 표했다 ^[6]. 의료급여 수급권자의 건강검진 수검률은 39%로 건강보험 가입자의 절반 수준이다 ^[4].

국민건강보험공단은 질병관리청과 빅데이터 분석센터를 개소했다 ^[1]. 건강보험심사평가원은 보건의료 데이터 표준화 및 의료 인공지능(AI) 전문가인 박래웅 교수를 제9대 진료심사평가위원장으로 임명했다 ^[8]. 국민건강보험공단 강청희 이사장은 사무장병원 근절을 위한 특별사법경찰 도입을 추진하고 있다 ^[12].

보건복지부는 건강보험정책심의위원회를 통해 '건강보험 보장 1단계 혁신 방안'과 2027년 건강보험료율을 논의했다 ^[4]. 2027년 건강보험료율은 올해와 동일한 7.19%로 동결된다 ^[4][6]. 이는 건강보험재정의 안정적 운영, 정부 지원 확대, 보험료 수입 증가 예상 등을 고려한 결정이다 ^[6].

희귀질환 및 중증난치질환자의 건강보험 산정특례 본인부담률은 현행 10%에서 올해 말 7%, 2028년 상반기까지 5%로 단계적 인하된다 ^[4][7]. 중증 당뇨병 환자 지원은 질환 유형이 아닌 중증도 기준으로 변경되어 중증 2형 당뇨병 환자까지 확대된다 ^[4][7]. 한편, 수억 원대 초고가 면역세포 치료제의 건강보험 적용 여부가 검토되고 있다 ^[2].

내년부터 연간 외래진료를 300회 초과하여 이용할 경우, 301회째부터는 진료비의 90%를 환자가 부담한다 ^[5][10]. 다만 아동, 임산부, 중증·희귀질환자 등 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 제외된다 ^[5]. 정부는 내년 1조 3000억 원 규모의 '지역필수의료특별회계'를 신설하고 거점 국립대병원 지원을 두 배로 늘릴 계획이다 ^[3].

건강보험정책심의위원회는 내년도 건강보험 보험료율을 올해와 동일한 7.19%로 동결하고, 지역가입자의 재산 부과 산정 기준도 올해 수준으로 유지하기로 결정했다 ^[12]. 대한의사협회는 고령화와 의료이용 증가로 지출이 늘어나는 상황에서 보험료 수입을 묶어두면 국가 재정 부담으로 돌아올 수 있다며 해당 결정에 우려를 표했다 ^[10].

보건복지부는 지역필수의료 특별회계에 1조 2,614억 원을 투입한다 ^[7]. 또한 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'을 의결하여 내년부터 만 65세 이상 무치악 환자의 임플란트 급여를 적용하고, 소아·청소년 광중합형 복합레진의 급여 연령을 확대한다 ^[1]. 희귀질환자의 본인부담금은 5%까지 낮아진다 ^[12].

국민건강보험공단은 국내 개발 신약인 '지텍정'의 약가 협상 시 임상적 유용성과 산업적 가치를 고려하며, 대체약제 가격과 도입 시 재정영향을 동시에 검토하고 있다 ^[8]. 한편, 연간 진료 300회 이상 이용자의 본인부담률을 90%로 설정하여 의료 과다 이용을 방지한다 ^[2]. 당뇨 환자의 재택의료기기에 대해서는 요양급여 전환이 검토되고 있다 ^[3]. 비급여 주사제 '싸이모신알파1'의 한 달 진료비는 1년 새 164억 원에서 274억 원으로 67.1% 증가했으며, 2025년 9월 한 달간 발생한 보고 대상 비급여 진료비는 7,499억 원이다 ^[11].

지난해 국민의료비 잠정치는 전년보다 3.8% 증가한 224조 9936억 원으로 역대 최대치를 기록했으며, 이는 국내총생산(GDP)의 8.4% 규모다 ^[2]. 국민 1인당 의료비 지출액은 435만 3000원이다 ^[2]. 보건복지부와 국민건강보험공단은 소득별 본인부담 한도를 초과해 병원비를 낸 226만 2605명에게 1인당 평균 136만 원씩 총 3조 760억 원을 환급한다 ^[11][12]. 이는 건강보험 본인부담상한제 시행 이후 연간 환급액이 처음으로 3조 원을 넘어선 수치다 ^[11][12].

보건복지부는 희귀난치성 뇌전증인 드라벳 증후군 치료제 '핀테플라액'과 '폴라이비주'에 건강보험을 적용한다 ^[5]. 한편 국민건강보험노동조합은 내년 건강보험 국고지원 예산이 건강보험 보장성을 훼손하고 국민 의료비 증가를 초래할 것이라고 주장했다 ^[3].

지난해 병원비가 본인부담상한액을 초과한 국민 226만여 명에게 3조 원 이상의 건강보험 환급금이 지급된다 ^[1][2]. 1인당 평균 환급액은 136만 원이며, 국회입법조사처는 최대 20개월에 달하는 환급 주기를 단축해야 한다고 밝혔다 ^[1].

국민건강보험 일산병원은 3일 ‘2026 보험자병원 정책 포럼’을 개최하여 지역 필수의료 완결을 위한 보건의료 거버넌스와 협력체계 발전 방향을 논의했다 ^[7]. 국립암센터와 건강보험심사평가원은 암 진료 적정성 및 질 관리 평가 개선을 위해 상호 업무협력 체계를 고도화하는 협약을 갱신했다 ^[5].

2027년 건강보험료율 동결 가능성이 제기되었으나, 보건복지부는 동결이 우세한 상황은 아니라고 밝혔다 ^[12]. 국민건강보험노동조합은 정부의 국고지원 규모와 보험료율 동결 추진이 재정의 지속가능성을 위협한다고 주장했다 ^[16]. 한편, 3개월 이상 해외 체류 예정자는 출국 전 온라인으로 건강보험 급여정지를 신고할 수 있다 ^[11].

국민건강보험공단은 최근 4대 사회보험료 완납 증명서의 위·변조 사례가 확인됨에 따라 해당 증명서를 활용하는 기관의 주의를 당부했다 ^[2]. 내년도 건강보험료율 결정을 앞두고 인상폭에 관한 4개 시나리오를 두고 논의가 진행 중이다 ^[4]. 보건복지부는 올해 본예산보다 8.2% 증가한 148조 7천 697억 원을 2027년도 예산안으로 편성했으며, 여기에는 아동수당 개편 등이 포함되었다 ^[3].

다음 달 진행될 국정감사 보험 부문에서는 5세대 실손보험 전환 동기부여와 부당승환으로 인한 가입자의 금전 손실 우려 등 소비자 밀접 주제가 다뤄질 예정이다 ^[1].

간병보험금을 허위로 수령하는 보험사기가 빠르게 증가하고 있다 ^[2]. 보험사 5곳의 적발 건수는 2021년 214건에서 지난해 4624건으로 22배 늘었으며, 적발액은 약 5억원에서 71억원으로 증가했다 ^[2].

국민건강보험공단이 발간한 ‘2025년 주요수술 통계연보’에 따르면 건강보험 및 의료급여가 적용된 35개 주요수술 건수는 전년 대비 4.8% 증가했으며, 진료비는 14.7% 증가했다 ^[4]. 수술 종류 중 백내장 수술을 가장 많이 받았으며 척추와 제왕절개가 그 뒤를 이었다 ^[4]. 진료비가 가장 낮은 수술은 치핵과 백내장이며, 심장수술이 가장 비싼 것으로 나타났다 ^[4]. 한편, 의료 AI 솔루션 공급 기업 상당수가 적자 상태인데, 이는 건강보험 급여 시장에 진입하지 못해 안정적인 반복 매출을 확보하지 못한 것이 주요인으로 꼽힌다 ^[3]. 루닛, 뷰노, 제이엘케이, 뉴로핏 등 국내 주요 의료 AI 기업은 올 상반기 일제히 영업손실을 기록했다 ^[3].

월 보험료를 절감하려다 수백만 원의 보험금을 받지 못할 가능성이 있다 ^[1]. 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반은 실손보험 가입자에게 고액 진료비 선결제를 유도하고 일부를 현금이나 쿠폰 등으로 돌려준 의심 의료기관 15곳을 경찰청에 수사의뢰했다 ^[2]. 이번 조치는 6월 행정조사반 출범 이후 7월 두 차례 수사의뢰에 이은 세 번째 조치다 ^[2].

KB증권은 신용회복위원회와 함께 이달부터 '저소득 취약계층 체납 건강보험료 지원사업'을 추진한다 ^[1]. 해당 사업의 지원 대상은 기존 청년에서 확대되었다 ^[1].

외국인 장기요양보험은 내는 사람이 받는 사람보다 많아 1,321억 원의 흑자를 기록했다 ^[1]. 한편 정부는 보장성 강화와 돌봄 종사자 처우 개선을 목표로 하는 제7기 장기요양위원회를 출범시켰으며, 내년도 수가와 보험료율은 10월 이후에 결정한다 ^[2].

2025년 대학정보공시 기준, 졸업생 1000명 이상을 배출한 수도권 4년제 대학 49곳 중 한국공학대학교의 취업자 내 건강보험 가입 취업자 비율이 93.26%로 가장 높게 나타났다 ^[2]. 전체 대학 평균 비율은 85.47%이다 ^[2]. 한편, 2013년 설립된 제1호 디지털 생명보험사인 교보라이프플래닛은 설립 이후 연간 흑자를 달성하지 못하고 적자가 지속되고 있다 ^[1].

건강보험심사평가원은 ‘적정의료이용심의위원회’ 제1차 회의를 통해 CT와 MRI 검사를 실시간 의료이용 관리항목으로 심의했다 ^[1]. 의료진이 환자의 검사 이력을 실시간으로 확인하는 시스템이 12월부터 운영되며, 병원을 옮길 때마다 반복 촬영하는 문제가 줄어들 전망이다 ^[1].

국민건강보험의 상반기 당기수지는 1조 3000억 원 흑자를 기록했다 ^[2]. 이는 5월 직장가입자 건강보험료 연말정산 부과액 약 3조 7000억 원이 집중 납부된 영향으로 분석된다 ^[2]. 반면 1분기는 수입 22조 4416억 원, 지출 26조 3405억 원으로 3조 8989억 원의 적자를 기록했다 ^[2].

사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설 의료기관에 지급된 건강보험 재정의 미환수 금액은 2조 6000억 원을 넘었다 ^[3]. 전진숙 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 불법개설 의료기관 1822곳에 대한 누적 환수결정액은 총 2조 6562억 원이다 ^[3].

정부가 요양기관의 부정수급과 사무장병원 등 비정상 진료를 막기 위해 특사경 도입에 속도를 낸다 ^[1]. 건강보험 재정의 미징수 규모는 3조원대다 ^[1]. 올해 1분기 국민건강보험 재정은 3.9조원 적자를 기록했다 ^[3]. 2021년 흑자로 돌아선 이후 유지되던 흑자 기조가 끊겼으며, 연간 적자 가능성이 커지고 있다 ^[3]. 한편 인천 남동구의 한 병원 사례에서 A 씨는 관리급여 시행 전 16만 원의 도수치료를 받았다 ^[2]. 관리급여 시행 후 해당 병원은 기존 도수치료 환자에게 도수치료 대신 비급여인 신장분사치료 등을 시행했으며, A 씨는 이를 통해 16만 원의 비용을 지불했다 ^[2].